Krankenkassen müssen MagenOPs zahlen

  • 1. aus NJW - Neue Juristische Wochenschrift:


    Kasse muss bei extremem Übergewicht für Magenverkleinerung zahlen
    BSG - Az.: B 1 KR 1/02 R u.a.


    Menschen mit extremem Übergewicht muss die gesetzliche Krankenkasse eine Magenverkleinerung bezahlen, wenn keine andere Therapie mehr Abhilfe verspricht.


    Bei einer Magenverkleinerung schnüren Ärzte den Magen des Patienten mit einem elastischen Silikonband ein, um eine Änderung des Essverhaltens zu erreichen. Die Methode komme aber nur als letztes Mittel in Betracht, erklärte das Gericht. Anders als bei einer ambulanten Behandlung könne die Krankenkasse die Kostenübernahme bei einem Eingriff im Krankenhaus nicht mit der Begründung ablehnen, die Methode sei neuartig und noch unerprobt.


    Quelle: dpa vom 20.2.2003


    2. aus MDR - Monatsschrift für deutsches Recht:


    BSG 19.2.2003, B 1 KR 1/02 R u.a.
    Sozialrecht: Krankenkassen müssen bei Menschen mit extremem Übergewicht Kosten einer Magenverkleinerung übernehmen


    Krankenkassen können im Einzelfall verpflichtet sein, die Kosten für eine operative Magenverkleinerung zu übernehmen. Voraussetzung hierfür ist, dass der Versicherte unter extremem Übergewicht leidet und alle herkömmlichen Therapieformen keinen Erfolg gezeigt haben. Die Krankenkassen können die Kostenübernahme nicht mit der Begründung ablehnen, dass die operative Magenverkleinerung noch nicht hinreichend erforscht sei.


    Der Sachverhalt:
    In verschiedenen Fällen hatten sich gesetzliche Krankenkassen geweigert, bei Versicherten mit extremem Übergewicht die Kosten einer operativen Magenverkleinerung zu übernehmen. Hierbei wird ein elastisches Silikonband eingebracht, durch das der Magen eingeschnürt und auf das gewünschte Volumen verengt werden kann.


    Die Krankenkassen begründeten ihre Ablehnung damit, dass diese Behandlungsmethode noch nicht hinreichend erforscht sei und es noch keine ausreichenden Erkenntnisse über den langfristigen Erfolg einer derartigen Behandlung gebe. Die Klagen der Versicherten auf Kostenübernahme hatten vor dem SG und LSG keinen Erfolg. Das BSG hob die angefochtenen Urteile auf und wies die Sachen zur erneuten Verhandlung und Entscheidung an das LSG zurück.


    Die Gründe:
    Den Klägern kann nicht entgegengehalten werden, dass die operative Magenverkleinerung noch nicht hinreichend erforscht sei und ausreichende Erkenntnisse über einen längerfristigen Behandlungserfolg fehlen würden. Es ist nicht Sache der Krankenkassen, dies zu beurteilen. Krankenhäuser dürfen neuartige Verfahren grundsätzlich ohne vorherige Zulassung zu Lasten der Krankenkassen durchführen.


    Bezweifelt eine Krankenkasse die Wirksamkeit oder Zulässigkeit einer bestimmten Behandlungsmethode, so kann sie über ihren Spitzenverband eine Überprüfung durch den mit Ärzten, Vertretern der Krankenhäuser und Krankenkassen besetzten „Ausschuss Krankenhaus“ veranlassen. Nur dieser Ausschuss kann und darf die Zugehörigkeit einer Behandlungsmethode zum Leistungskatalog der Krankenversicherung verbindlich klären.


    Das LSG wird in jedem Einzelfall prüfen müssen, ob die Indikation für eine solche Therapie gegeben ist. Eine Magenverkleinerung kommt nur als letztes Mittel in Betracht, wenn zuvor alle herkömmlichen Therapieformen erfolglos waren.


    BSG PM vom 20.2.2003
    (rg - 21.02.2003 13:34:13)

    [ 17-04-2003, 20:13: Beitrag editiert von: Crassa ]

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